| 株式会社ミック一般通信販売専用注文書 |
ＦＡＸ専用用紙 |
| ＴＥＬ：０７３６−６６−２３３０ |
ＦＡＸ：０７３６−６６−２０２５ |
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| ご注文日 |
２０ 年 月 日 |
| ご注文者署名 |
下記商品を注文します。 |
フリガナ
ご注文者氏名：
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電話番号： |
| ＦＡＸ番号： |
フリガナ
ご注文者住所：
郵便番号：
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| お支払い方法 |
□代金引換運送便（手数料￥３３０必要） □クレジットカ−ド（下記ご記入下さい） |
◆ご注文者利用クレジットカ−ド名
| □ＪＣＢ |
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□ＶＩＳＡ |
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□ＭＡＳＴＥＲ |
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□ＤＣ |
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□ＡＭＥＸ |
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□ダイナ−ス |
◆お支払い回数
| □１回払い |
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□２回払い |
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□ボ−ナス一括払い |
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□リボルビング払い |
※ＡＭＸは２回払い・ボ−ナス一括払いはご利用できません。
※ダイナ−スは２回払いがご利用できません。 |
◆カ−ド番号
◆カ−ド有効期限
◆カ−ドご名義人署名
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商品のお届け先（上記と同じ場合は記載不要） 住所・受取人氏名・電話番号他
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※株式会社ミック記載欄
（会員制通信販売ＴＥＡＭ ＮＥＯ会員の方は会員番号 Ｎｏ． ）
お支払い総合計金額は、（ ）で税・送料・手数料込みです。
商品は、（ 年 月 日 ） （ 便）で発送予定です。
担当： |
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