株式会社ミック一般通信販売専用注文書 |
FAX専用用紙 |
TEL:0736−66−2330 |
FAX:0736−66−2025 |
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ご注文日 |
20 年 月 日 |
ご注文者署名 |
下記商品を注文します。 |
フリガナ
ご注文者氏名:
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電話番号: |
FAX番号: |
フリガナ
ご注文者住所:
郵便番号:
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お支払い方法 |
□代金引換運送便(手数料¥330必要) □クレジットカ−ド(下記ご記入下さい) |
◆ご注文者利用クレジットカ−ド名
□JCB |
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□VISA |
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□MASTER |
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□DC |
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□AMEX |
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□ダイナ−ス |
◆お支払い回数
□1回払い |
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□2回払い |
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□ボ−ナス一括払い |
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□リボルビング払い |
※AMXは2回払い・ボ−ナス一括払いはご利用できません。
※ダイナ−スは2回払いがご利用できません。 |
◆カ−ド番号
◆カ−ド有効期限
◆カ−ドご名義人署名
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商品のお届け先(上記と同じ場合は記載不要) 住所・受取人氏名・電話番号他
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※株式会社ミック記載欄
(会員制通信販売TEAM NEO会員の方は会員番号 No. )
お支払い総合計金額は、( )で税・送料・手数料込みです。
商品は、( 年 月 日 ) ( 便)で発送予定です。
担当: |
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